banner
Hogar / Noticias / Preeclampsia posparto: descripción clínica de la crisis hipertensiva
Noticias

Preeclampsia posparto: descripción clínica de la crisis hipertensiva

Jun 05, 2023Jun 05, 2023

La preeclampsia posparto se define como el inicio tardío de la preeclampsia que se presenta de 48 horas a 6 semanas después del nacimiento.1 El accidente cerebrovascular posparto ocurre en promedio en 34,2 de cada 100 000 partos y la preeclampsia o eclampsia se asocian con un riesgo 4 veces mayor de accidente cerebrovascular.2 Factores de riesgo de Los accidentes cerebrovasculares relacionados con el embarazo son similares a los de la preeclampsia posparto, lo que incluye ser afroamericana y tener más de 35 años.3 El reconocimiento y el tratamiento oportunos de la preeclampsia posparto son esenciales para mejorar la morbilidad y la mortalidad en las pacientes posparto.

La incidencia de preeclampsia posparto es del 0,3 % al 27,5 %.4 La cantidad exacta de casos de preeclampsia posparto no se conoce por completo, ya que la mayoría de las pacientes con esta afección acuden al servicio de urgencias (SU) para recibir atención. Gran parte de la investigación sobre la preeclampsia posparto se realiza mediante el estudio de datos de un solo centro enfocados específicamente en pacientes obstétricas y no incluye a aquellas que acuden al servicio de urgencias con un evento hipertensivo sintomático después de un embarazo.4

La fisiopatología de la preeclampsia anteparto puede involucrar factores tanto maternos como paternos. Se cree ampliamente que el desarrollo anormal de la placenta causa preeclampsia de aparición temprana, razón por la cual el parto suele ser el tratamiento definitivo. Sin embargo, este no es el caso de la preeclampsia posparto, ya que ya se ha producido la expulsión de la placenta. El desarrollo exacto de la preeclampsia posparto no se comprende por completo; sin embargo, durante el embarazo normal, se produce un aumento de hasta el 45 % del volumen plasmático para satisfacer las mayores necesidades circulatorias de la placenta y los órganos maternos.5 Un aumento del volumen plasmático significa una mayor retención de agua y sodio que provoca un aumento proporcional de la sangre. presión. Las pacientes que reciben grandes cantidades de líquidos entre el trabajo de parto y el puerperio debido a la anestesia o al parto por cesárea tienen más probabilidades de experimentar un estado de sobrecarga de volumen que resulta en hipertensión.

Las pacientes que requieren mayores cantidades de analgesia debido a una cesárea, laceraciones o episiotomías también tienen más probabilidades de requerir medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).2 Un grupo de obstetras estudió 6 casos de crisis hipertensivas posparto en las que los AINE contribuyeron a aumentos significativos en la presión arterial.6 Los AINE discutidos fueron ibuprofeno e indometacina y el tiempo entre la toma del AINE y el inicio de las crisis hipertensivas osciló entre 2 y 10 horas.6 Se cree que esta influencia de los AINE en la presión arterial es causada por el aumento en la síntesis de vasoconstrictores renales, así como retención de sodio y agua.6

Otros medicamentos que se cree que juegan un papel en la preeclampsia posparto incluyen los alcaloides del cornezuelo del centeno como la ergotamina y la metilergonovina para el tratamiento de la atonía uterina y la prevención de la hemorragia uterina.1 Estos medicamentos funcionan a través de los receptores alfa adrenérgicos que causan vasoconstricción periférica y no deben usarse en personas con hipertensión ya que puede exacerbar un episodio de crisis hipertensivas.

Se realizó un estudio de enero de 2014 a junio de 2018 para identificar los factores de riesgo asociados con la preeclampsia posparto.1 El estudio consistió en controles con embarazos sin complicaciones (n=26 936) y casos de pacientes con preeclampsia posparto (n=121). Las 121 personas diagnosticadas con preeclampsia posparto no tenían un diagnóstico previo de preeclampsia anteparto ni antecedentes de hipertensión crónica. El estudio descubrió que las pacientes eran más propensas a sufrir preeclampsia posparto si eran pacientes negras no hispanas, tenían un IMC de 30 o más, tenían 35 años o más y habían tenido un parto por cesárea (Tabla 1).1

Además de la hipertensión, muchos pacientes solo son conscientes de su presión arterial elevada debido a los síntomas. Muchas de las características del trastorno son síntomas prodrómicos que ocurren antes de la progresión a eclampsia y son similares a los de la preeclampsia antes del parto. Cuando se presentan estos síntomas, el paciente debe recibir tratamiento inmediato para reducir la presión arterial. Estos síntomas incluyen1:

Los criterios de diagnóstico para la preeclampsia y la preeclampsia posparto son los mismos a pesar de la diferencia en el tiempo de aparición. La preeclampsia se define como una presión sistólica superior a 140 mm Hg y una presión diastólica superior a 90 mm Hg detectadas en al menos 2 ocasiones separadas en 4 horas después de las 20 semanas de gestación en una paciente con presión arterial previamente normal. Las mediciones de la presión arterial con una presión sistólica de 160 mm Hg o más y una presión diastólica de 110 mm Hg o más también se pueden usar para facilitar el tratamiento oportuno en el contexto de hipertensión severa.7 En términos de preeclampsia posparto, el inicio ocurre de 48 horas a 6 semanas después del parto de un recién nacido. La preeclampsia posparto difiere de la hipertensión posparto en que incluye proteinuria de 300 mg o más dentro de una recolección de orina de 24 horas, lectura de tira reactiva de orina de 2 o más, o índice de proteína/creatinina en orina de 0.3 o más (Tabla 2).7

En ausencia de proteinuria con hipertensión de nueva aparición, síntomas cerebrales o neurológicos como dolor de cabeza y cambios en la visión, alteración de las transaminasas hepáticas al doble del valor normal, trombocitopenia con un recuento de plaquetas inferior a 100 000/µL, malestar epigástrico o en el cuadrante superior derecho, edema pulmonar , y la insuficiencia renal con una creatinina superior a 1,1 mg/dL o el doble de la creatinina sérica son indicativos de preeclampsia.7,8

Las pacientes posparto que presenten hipertensión y síntomas de alarma, como alteraciones visuales, dolor de cabeza y dificultad para respirar, deben comenzar con sulfato de magnesio para la profilaxis de las convulsiones. Los antihipertensivos también deben iniciarse para devolver la presión arterial a menos de 140/90 dentro de los 30 a 60 minutos posteriores a la crisis hipertensiva confirmada.7 El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda normalizar la presión arterial por debajo de 140 a 150 mm Hg/90 a 100 mm Hg.7 Los medicamentos utilizados incluyen labetalol parenteral e hidralazina y nifedipina oral.9 En una revisión sistemática de varios ensayos controlados aleatorios, se encontró que la nifedipina oral (10 mg) fue igualmente exitosa en el tratamiento de la hipertensión grave tanto en el embarazo como en el posparto cuando en comparación con agentes parenterales como labetalol e hidralazina.9 El uso de nifedipina oral y labetalol e hidralazina parenterales tuvo tasas de éxito similares de al menos el 84% de los pacientes que regresaron a la presión arterial normalizada y bajas tasas de hipotensión materna (<2%) y son , por lo tanto, se consideran agentes de primera línea.7 La nifedipina oral debe considerarse especialmente si no se dispone de un acceso intravenoso.7

Muchas personas que siguen un tratamiento hospitalario de la preeclampsia posparto requerirán antihipertensivos orales ambulatorios. Los antihipertensivos orales deben incluir aquellos que son seguros para quienes están amamantando (Tabla 3).10 Los medicamentos que tienen la transferencia más baja a la leche materna incluyen bloqueadores β como propranolol, metoprolol y labetalol. Los bloqueadores de los canales de calcio incluyen diltiazem, nifedipina, nicardipina y verapamilo. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) incluyen captopril y enalapril. Los diuréticos incluyen hidroclorotiazida, pero pueden estar asociados con una disminución de la producción de leche. La metildopa y la hidralazina también son seguras para el recién nacido. El control de la presión arterial en el hogar también es útil y se debe recomendar a los pacientes que busquen atención médica si los síntomas de alarma vuelven a aparecer.

Si bien la mayoría de los casos de preeclampsia posparto se resuelven a las 8 semanas, existe preocupación por las secuelas a largo plazo. Un estudio danés evaluó los efectos a largo plazo de la preeclampsia. El estudio incluyó a más de 700 000 personas que experimentaron hipertensión gestacional, preeclampsia leve o preeclampsia grave. Los investigadores descubrieron que la preeclampsia aumenta el riesgo de por vida de una persona de padecer hipertensión crónica, cardiopatía isquémica, diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca congestiva, eventos tromboembólicos y accidente cerebrovascular.12

Las pacientes con preeclampsia posparto tienen 4 veces más probabilidades de sufrir un accidente cerebrovascular que la persona posparto promedio.2 Los estudios han encontrado que aquellas con preeclampsia posparto de inicio tardío tienen un 45 % más de probabilidades de desarrollar hipertensión en etapa 1 o etapa 2 dentro de 1 año después del parto. 1 Estas estadísticas son similares a las tasas de pacientes con preeclampsia anteparto que desarrollan hipertensión crónica. Las que tenían preeclampsia antes del parto tenían un 11,8 % más de probabilidades de desarrollar hipertensión crónica a los 6 meses y un 26,8 % más de probabilidades a los 5 años (p < 0,01).13 Se cree que el riesgo de desarrollar hipertensión crónica depende de la gravedad de la preeclampsia. 14

La American Heart Association recomienda modificaciones en el estilo de vida para personas con preeclampsia previa para disminuir el riesgo cardiovascular.15 Estas modificaciones en el estilo de vida incluyeron dejar de fumar, dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), reducción de peso y actividad física.15

Gracia larga, PA-C, ha estado practicando ginecología desde 2021 y se graduó del Programa PA de la Universidad de Augusta en Augusta, Georgia.Elizabeth Prince-Coleman, MPA, PA-C , ha estado en práctica durante casi 9 años con Augusta University Health. También se desempeña como directora del programa PA Program de la Universidad de Augusta.

Incertidumbre sobre la incidencia ¿Quién está en riesgo? Tabla 1. Factores de riesgo asociados con la preeclampsia posparto1 Factor de riesgo Controles n=26 936 Casos n=121 Valor de P Raza Caucásico No hispano Negro Asiático/isleño del Pacífico Otro/no especificado Edad (mediana) Preembarazo IMC (mediana) Parto por cesárea Características del trastorno Diagnóstico posparto Preeclampsia Tabla 2. Criterios de diagnóstico para la preeclampsia posparto7,8 La preeclampsia se define como: Presión sistólica >140 mm Hg o presión diastólica >90 mm Hg en al menos 2 ocasiones separadas dentro de las 4 horas posteriores a las 20 semanas de gestación en una paciente sin hipertensión previamente diagnosticada O Presión sistólica > 160 mm Hg o presión diastólica > 110 mm Hg Proteinuria: En ausencia de proteinuria: Tabla de tratamiento 3. Antihipertensivos orales que son seguros durante la lactancia10 β-bloqueadores Bloqueadores de los canales de calcio Inhibidores de la ECA Diuréticos Propranolol Diltiazem Captopril Hidroclorotiazida Succinato de metoprolol Nifedipina Enalapril Metildopa Labetalol Nicardipina Hidralazina Verapamilo Resultados de los pacientes Grace Long, PA-C Elizabeth Prince-Coleman, MPA, PA-C Referencias